İş Kazası Sonrası SGK İş Göremezlik Oranı Düşük Çıktı: Sağlık Kuruluna İtiraz

İş kazasından sonra SGK’nın belirlediği sürekli iş göremezlik oranının düşük olduğunu düşünen çalışan, dosyasının Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda incelenmesini isteyebilir. Başvuru, bağlı olunan sosyal güvenlik il veya merkez müdürlüğüne dilekçeyle yapılır. Hastane raporundaki engellilik yüzdesi ile SGK’nın meslekte kazanma gücü kaybı oranı aynı ölçüm değildir. Bu nedenle itiraz, yalnızca iki yüzdeyi karşılaştırmaya değil, kazaya bağlı kalıcı kaybın eksik değerlendirildiğini gösteren tıbbi verilere dayanmalıdır.

Önce hangi orana itiraz edildiği belirlenmeli

İş kazası dosyasında işverenin kusur oranı, çalışanın kalıcı iş göremezlik oranı ve genel engellilik raporu birlikte bulunabilir. Kusur raporu kazanın oluşumundaki sorumluluğu değerlendirir. Sürekli iş göremezlik değerlendirmesi ise kazanın kişinin meslekte kazanma gücüne etkisini inceler. Biri düşük çıkınca diğerinin de aynı nedenle değişeceği söylenemez.

SGK sürekli iş göremezlik geliri için meslekte kazanma gücünün en az yüzde on azalmasının Kurumca tespit edilmesi gerekir. Bu gelir, malulen emeklilik aylığı değildir. Çalışanın işe dönmüş olması da kalıcı kaybın mutlaka ortadan kalktığı anlamına gelmez. İtiraz dilekçesinde kararın tarihi, oranı, gelir bağlanıp bağlanmadığı ve değerlendirme dışı kaldığı düşünülen arızalar açıkça yazılmalıdır.

“Ağrım var” demek yerine hangi eksiklik gösterilmeli?

İtirazı güçlü kılan unsur, bir belirtiyi ölçülebilir kayıpla ilişkilendirmektir. El yaralanmasında hareket açıklığı, kavrama gücü ve sinir hasarı; omurga yaralanmasında nörolojik bulgular ve görüntüleme; işitme kaybında uygun test sonuçları önem taşıyabilir. Hangi tetkikin gerektiğine hekim karar verir. Hukuki başvuru, doktorun yerine yeni bir teşhis koymak için kullanılmaz.

Tedavinin henüz tamamlanmaması, eksik ameliyat notu, kararın yanlış meslek bilgisi üzerinden kurulması veya kazadan kaynaklanan ikinci bir arızanın dosyaya girmemesi farklı itiraz nedenleridir. İşe girişte mevcut bir rahatsızlıkla kaza sonrası ortaya çıkan kayıp da ayrılmalıdır. Önceden var olan hastalığın bütün sonuçlarının kazaya bağlanması doğru olmayacağı gibi, kazayla ağırlaşan kaybın hiç dikkate alınmaması da tartışılabilir.

Örnek: el yaralanmasında meslek bilgisi eksik

Torna operatörü olan Cihan iş kazasında sağ elini yaralar. Tedavi sonrası raporda parmak hareketleri belirtilir, ancak yaptığı işin hassas kavrama gerektirdiği bilgisi SGK dosyasında genel bir “işçi” kaydıyla geçer. Kurumun kararı beklediğinden düşük çıkar. Cihan, farklı hastaneden aldığı bir engelli raporunu tek başına sunmak yerine epikrizleri, ameliyat notunu, son işlev testlerini ve gerçek görevini gösteren işyeri belgelerini bir araya getirir.

İtirazında “oranım şu yüzde olmalı” biçiminde dayanaksız sonuç istemek yerine, meslek kaydının ve ilgili tıbbi bulguların yeniden değerlendirilmesini talep eder. Kurul oranı artırabilir, mevcut kararı koruyabilir veya gerekli incelemeyi isteyebilir. Örneğin sonucu baştan belli değildir. Yeni bir rahatsızlık kazayla bağlantılı değilse sırf sonradan ortaya çıkması onu iş kazası gelirinin hesabına dahil etmez.

Dosya için belge kontrolü

• Kurum Sağlık Kurulu kararının okunabilir tam örneği.
• İş kazası tespiti, olay tutanağı ve SGK inceleme belgeleri.
• İlk tedavi kayıtları, epikrizler, ameliyat notları ve görüntüleme sonuçları.
• Tedavinin son durumunu gösteren sağlık kurulu raporu ve kontrol kayıtları.
• Meslek, görev ve fiilen yapılan işi açıklayan sözleşme, görev tanımı veya işyeri yazısı.

Belgeler tarih sırasıyla düzenlenmelidir. Aynı raporun farklı sayfalarında çelişen bilgiler varsa dilekçede sayfa ve bulgu belirtilmelidir. Eksik dosyanın hangi hastaneden tamamlanacağı gösterildiğinde Kurumun incelemesi daha somut bir zemine oturur. Sağlık bilgileri gereksiz üçüncü kişilere gönderilmemeli; başvuru, yetkili kurum ve dosya üzerinden yürütülmelidir.

Yüksek Sağlık Kurulu ve mahkeme incelemesi

5510 sayılı Kanun’un 95. maddesi, usulüne uygun sağlık kurulu raporları ve tıbbi belgeler üzerinden verilen Kurum kararına itirazın Yüksek Sağlık Kurulunca incelenmesini düzenler. SGK’nın resmî açıklaması da bağlı olunan müdürlüğe dilekçe verilmesini belirtir. Dilekçenin kayıt numarası ve ek listesinin örneği saklanmalıdır. Karar bildiriminde yer alan özel açıklamalar ve tarihler ayrıca kontrol edilmelidir.

Uyuşmazlık sürerse iş mahkemesinde oranın tespiti ve gelir hakkına ilişkin talepler gündeme gelebilir. Kurum raporu, mahkemenin tıbbi incelemesinin yerine geçen tartışılmaz bir belge değildir. Bununla birlikte hangi tarafın davada bulunması gerektiği, Kuruma ön başvuru ve talebin türü dosyaya göre belirlenir. Genel bir engelli raporuna itiraz süresini SGK iş kazası oranına aynen uygulamak hatalıdır.

Mevcut orana itiraz ile sonradan ağırlaşma nedeniyle yeniden değerlendirme de ayrıdır. Başlangıçtaki kararın eksik olduğu ileri sürülüyorsa o karar hedef alınır. Daha sonra kazaya bağlı kayıp artmışsa yeni tıbbi durum belgelenir; hangi tarihten itibaren değişiklik isteneceği ayrıca açıklanır. Gelirin başlangıcı ve geçmiş farklar, sadece yeni rapor tarihine bakılarak otomatik hesaplanmaz.

Kısa sorular ve cevaplar

Hastane yüzde kırk, SGK yüzde sekiz verdi. Hata kesin mi?

Kesin değildir. Raporların amacı, ölçütü ve kazaya bağladıkları kayıplar farklı olabilir. Önce iki raporun neyi değerlendirdiği karşılaştırılmalıdır.

İşe dönersem gelirim kendiliğinden kesilir mi?

Çalışmaya dönmek ile kazaya bağlı sürekli kaybın bulunması farklıdır. Kontrol ve gelir koşulları ayrıca değerlendirilir.

Kusur oranına itiraz etmem yeterli mi?

Hayır. Kusur incelemesi sağlık kurulunun meslekte kazanma gücü hesabını kendiliğinden değiştirmez.

Herhangi bir özel raporla oran artırılır mı?

Otomatik artış olmaz. Yetkili tıbbi inceleme ve Kurumun değerlendirmesi gerekir; özel rapor ancak içeriğine göre destekleyici belge olabilir.

Resmî dayanaklar ve ilgili okumalar

SGK iş kazasında oran tespiti ve itiraz açıklaması (5510 m.19 ve 95 uygulaması); 5510 sayılı Kanun (m.19 ve 95); 7036 sayılı Kanun (m.4 ve 5).

iş kazası kusur raporuna itiraz ve malulen emeklilik ret işlemi konularına ilişkin yazılar da ilgili ayrımları açıklar.

Keskin Hukuk Bürosu, Avukat Emirhan Keskin’in Mersin’deki ofisi üzerinden Türkiye genelinden iletilen dosyaları değerlendirebilir. Somut olayın belgeleri ve başvuru takvimi için iletişim sayfasından ulaşılabilir.

Resmî kaynaklar: Türk Borçlar Kanunu (6098)