Hekimin Önerisine Uymamak Rapor Parasını Azaltır mı?

Hekimin önerisine uymamak, SGK rapor parasından her durumda kesinti yapılmasını haklı kılmaz. 5510 sayılı Kanun’un 22. maddesi, öneriye aykırı davranışla tedavinin uzaması veya iş göremezlik oranının artması arasında bağlantı arar. Ayrıca ceza sorumluluğu bulunmayan kişiler ve kabul edilebilir mazeret dikkate alınır. İndirim, öneriye uyulmadığını söyleyen tek cümleyle açıklanamaz; uygulanacak bendin şartları gösterilmelidir.

Tedbir ve tavsiyeye aykırılığın sonucu

Kanunun 22/a bendi, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık veya analık nedeniyle tedaviye alınan kişinin hekimce bildirilen tedbir ve tavsiyelere uymaması durumunu düzenler. Bunun sonucunda tedavi süresinin uzaması veya iş göremezlik oranının artması gerekir. Bu koşullar oluşursa geçici iş göremezlik ödeneği veya sürekli iş göremezlik geliri, uzayan tedavi süresi veya artan oran esas alınarak dörtte birine kadar azaltılabilir.

“Dörtte birine kadar” ifadesi, her olayda yüzde yirmi beş kesinti yapılacağı anlamına gelmez. Hangi talimatın bildirildiği, kişinin bunu anlayıp uygulayabilecek durumda olup olmadığı ve hangi sonuçla bağlantılı bulunduğu önemlidir. Tedavinin doğal seyri nedeniyle uzamasıyla tavsiyeye aykırı hareket nedeniyle uzaması aynı değildir. Bu fark çoğu zaman tıbbi belgelerin birlikte değerlendirilmesini gerektirir.

Tedaviyi reddetmek aynı bent midir?

Kurumun yazılı bildirimine rağmen teklif edilen tedaviyi kabul etmemek, 22/c bendinde ayrıca düzenlenir. Kanuni koşullar gerçekleştiğinde ödenek veya gelir yarısı tutarında ödenir. Burada yalnız bir randevuya gidememekle yazılı bildirim sonrası önerilen tedaviyi kabul etmemek arasında ayrım vardır. Kurum yazısının içeriği, tebliği ve önerilen tedavinin ne olduğu dosyada bulunmalıdır.

Hasta hakları bakımından tedaviyi reddetme imkânı ile sosyal sigorta ödemesinin kanuni sonucu farklı sorulardır. Bir hastanın yeniden sağlık hizmetine başvurabilmesi, bütün sosyal güvenlik ödeme koşullarını ortadan kaldırmaz. Hasta Tedaviyi Reddederse Yeniden Başvurabilir mi? yazısı sonraki sağlık hizmeti başvurusunu ele alır. Bu yazı ise SGK’nın ödenek veya gelir hesabında kullanacağı kanuni şartlara odaklanır.

Mazeret ve neden ilişkisi nasıl gösterilir?

Örneğin önerilen kontrol günü hastaneye ulaşımı engelleyen belgeli bir durum yaşanmış olsun. Kurumun öneriye uyulmadığını tespit etmesi, mazereti ve uzamayla bağlantıyı inceleme gereğini kaldırmaz. Randevu kayıtları, hastane başvuruları, hekim notları ve engelin tarihini gösteren belgeler önemlidir. “İmkânım yoktu” açıklaması somutlaştırılmalı; tıbbi sonuçla ilişkisi kurulmalıdır. Bu örnek kabul edilebilir mazeretin her olayda mevcut olduğunu varsaymaz.

İlaç kullanımına ilişkin anlaşmazlıkta reçete, yapılan bilgilendirme ve sonraki muayene bulguları karşılaştırılır. İlacın değiştirilmiş olması, hekimin yeni önerisinin önceki kayıtta görünmemesi veya kişinin başka bir tıbbi sebeple kullanamaması değerlendirmeyi etkileyebilir. Talimatın gerçekten hekime ait olup olmadığı da açıklanmalıdır. İşverenin tek başına verdiği tıbbi yorum, kanundaki hekim önerisinin yerine geçmez.

Kesinti işleminde hangi açıklama aranır?

Kararda 22. maddenin hangi bendinin uygulandığı, kesinti oranı, esas alınan dönem ve tıbbi neden ilişkisi bulunmalıdır. Ağır kusura bağlı indirimle tedavi önerisine aykırılık aynı kural değildir. Raporun yatarak veya ayaktan tedavi oranı da ayrı hesap unsurudur; temel ödeme ayrımları Hastalık Raporunun İlk İki Günü Ödenmedi: SGK mı İşveren mi Öder? yazısında açıklanır. İtiraz, somut kesinti sebebini ve yanlış bulunduğu noktayı göstermelidir. Başvurunun yapıldığını kanıtlayan kayıt, Kurum cevabı ve ödeme cetveli birlikte saklandığında, yalnız genel bir şikâyet yerine belirli bir işlem denetlenebilir.

Hesap çizelgesinde normal ödenek tutarıyla indirim sonrasındaki tutar ayrı görünmelidir. Aynı günler için farklı sebeplerle yapılan hesapların karıştırılması, itirazın yanlış bir orana yönelmesine neden olabilir. Kişi hem tıbbi gerekçeyi hem aritmetik hesabı somutlaştırdığında uyuşmazlığın hangi kısmını kabul etmediği açıklığa kavuşur.

Resmî kaynaklar: Türk Borçlar Kanunu (6098)

Hukuki kaynaklar

• 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu — Adalet Bakanlığı — m.22/a ve c