Kontrol Muayenesine Gitmezsem SGK Aylığım Kesilir mi?

SGK kontrol muayenesine gitmemek, kabul edilebilir bir özür bulunmuyorsa bağlanmış gelir veya aylığın kesilmesine yol açabilir. Kesinti, Kurumun yazılı bildiriminde gösterilen kontrol tarihini izleyen ödeme döneminden itibaren uygulanır. Ancak bu durum her dosyada hakkın kalıcı biçimde kaybedildiği anlamına gelmez. Kontrolün ne zaman yaptırıldığı ve gerekli sağlık koşulunun devam edip etmediği, yeniden ödemenin hangi tarihten başlayacağını belirler.

Kısaca bu yazıda

Aşağıdaki maddeler, yazıda ayrıntılı olarak ele alınan başlıca noktaları özetler. Somut durumunuzda hangi kuralın uygulanacağı, olayın ayrıntılarına ve belgelere göre değişebilir.

• Kontrol çağrısı neden yapılır: Kontrol muayenesi, gelir veya aylığa esas sağlık durumunun sürüp sürmediğini araştırır.
• Kesilmede mazeret ve yazılı bildirim: 5510 sayılı Kanunun 94. maddesi kabul edilebilir özür bulunmamasını dikkate alır.
• Üç ay içinde ve sonrasında kontrolün farkı: Kontrol, yazılı bildirimdeki tarihten itibaren üç ay içinde yaptırılır ve malullük durumunun devam ettiği belirlenirse kesilen gelir veya aylık kesildiği tarihten başlayarak yeniden bağlanır.
• Varsayımsal örnek: randevu ve rapor tarihleri farklı: Kontrol tarihi 10 mart olan kişinin nisanda hastaneye başvurduğunu fakat kurul raporunun daha sonra düzenlendiğini düşünelim.
• Başvuruda hangi talep açık yazılmalı: Sevk ve kesilme yazıları, bildirim belgeleri, hastane başvuru tarihleri, kurul raporu ve mazeret evrakı kronolojik hazırlanır.

Kontrol çağrısı neden yapılır?

Kontrol muayenesi, gelir veya aylığa esas sağlık durumunun sürüp sürmediğini araştırır. İlk aylık başvurusunda malul sayılmamak ile mevcut aylık devam ederken kontrole çağrılmak farklı süreçlerdir. SGK açıklaması, malullük aylığı yanında belirli engellilik kaynaklı yaşlılık aylıkları, sürekli iş göremezlik geliri ve malul çocuklara bağlanan ölüm gelir veya aylıkları bakımından kontrol uygulamasını anlatır. Her yaşlılık aylığı sahibinin aynı sağlık kontrolüne tabi olduğu sonucu çıkarılmamalıdır.

Sevk yazısında istenen hastane, tarih ve işlem dikkatle okunmalıdır. Kişinin kendi seçtiği başka bir hastaneden aldığı rapor, SGK sevkinin gerektirdiği raporun otomatik yerine geçmez. Önceki hastanede tedavi devam ediyorsa bunun belgeleri Kuruma sunularak uygun sevk değerlendirmesi istenebilir. SGK’nın broşürü, kontrol tarihinden en az üç ay önce sevk yapılmasını ve sigortalının randevu alarak başvurmasını öngörür. Yazının geç ulaşması veya randevu sorunu ayrıca belgelenmelidir.

Kesilmede mazeret ve yazılı bildirim

5510 sayılı Kanunun 94. maddesi kabul edilebilir özür bulunmamasını dikkate alır. Örneğin hastanede yatış veya muayeneyi gerçekten engelleyen olay ileri sürülüyorsa bunun tarihleri ve belgeleri sunulmalıdır. Her mazeret otomatik kabul edilmez; Kurumun değerlendirmesi ve işlemin dayanağı görülmelidir. Randevu ekranındaki doluluk, başvuru denemeleri, hastanenin erteleme yazısı ve tedavi kayıtları dosyada tutulabilir. Yalnız telefonla bilgi verildiğini söylemek, yaşanan engeli sonradan açıklamayı güçleştirir.

Ödeme kesilirse önce bunun gerçekten kontrol eksikliğinden mi, yoksa sağlık koşulunun artık bulunmadığı yönündeki karardan mı kaynaklandığı öğrenilmelidir. İlkinde eksik işlemin tamamlanması; ikincisinde tıbbi değerlendirmeye itiraz gündeme gelir. Malullük değerlendirmesine itiraz yolu bu ayrım yapıldıktan sonra kullanılmalıdır. Kesilme yazısının tam örneği alınmadan yalnız banka hesabına para yatmamasından hukuki sonuç çıkarılmamalıdır.

Üç ay içinde ve sonrasında kontrolün farkı

Kontrol, yazılı bildirimdeki tarihten itibaren üç ay içinde yaptırılır ve malullük durumunun devam ettiği belirlenirse kesilen gelir veya aylık kesildiği tarihten başlayarak yeniden bağlanır. Üç ay geçtikten sonra yaptırılan kontrolde durumun devamı tespit edilirse yeniden başlangıç, rapor tarihini takip eden ay başıdır. Bu ikinci ihtimalde arada geçen bütün dönemin mutlaka ödeneceği söylenemez. Kabul edilen mazeret veya hatalı kesinti iddiası ise ayrıca değerlendirilir.

SGK, üç aylık hesabın yazılı bildirimdeki kontrol muayene tarihi ile sağlık kuruluşunun düzenlediği rapor tarihi arasında yapılacağını açıklamaktadır. Bu nedenle sadece randevunun alındığı günü göstermek yeterli görülmeyebilir. Hastane süreci gecikmişse ilk başvuru, tetkik ve kurul aşamalarının tarihleri saklanmalıdır. Üç aylık süreyle sevkin üç ay önce yapılması kuralı aynı değildir; biri hazırlığı, diğeri yeniden ödeme başlangıcını ilgilendirir.

Varsayımsal örnek: randevu ve rapor tarihleri farklı

Kontrol tarihi 10 mart olan kişinin nisanda hastaneye başvurduğunu fakat kurul raporunun daha sonra düzenlendiğini düşünelim. Ödeme başlangıcı değerlendirilirken yalnız nisan randevusuna bakılmaz; rapor tarihi ve gecikmenin belgelenen nedeni de incelenir. Rapor süresinde tamamlanmış ve gerekli sağlık durumu devam ediyorsa kesinti döneminin yeniden ödenmesi gündeme gelebilir. Sağlık koşulu artık yoksa kontrolün zamanında yapılması tek başına aylığın sürmesini sağlamaz.

Başvuruda hangi talep açık yazılmalı?

Sevk ve kesilme yazıları, bildirim belgeleri, hastane başvuru tarihleri, kurul raporu ve mazeret evrakı kronolojik hazırlanır. Talepte kontrol sonucunun işlenmesi, aylığın yeniden bağlanması ve isteniyorsa kesilen dönemlerin ödenmesi ayrı belirtilir. Sürekli iş göremezlik oranı değişmişse SGK iş göremezlik oranına itiraz konusu da ayrıca açıklanır. Böylece gecikme tartışması ile sağlık kurulunun esas değerlendirmesi birbirine karıştırılmaz.

Resmî kaynaklar: Türk Borçlar Kanunu (6098)

Resmî kaynaklar

• SGK — Soru ve cevaplarla kontrol muayene işlemleri — kontrol bildirimi, üç aylık süre, rapor tarihi ve yeniden bağlama.
• 5510 sayılı Kanun — Bakanlık mevzuat nüshası — m.94.